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Precisar de um exame médico e descobrir que o plano de saúde não autorizou o procedimento é uma situação que pode deixar qualquer paciente preocupado. O mesmo acontece quando uma consulta é negada ou a operadora não consegue oferecer atendimento dentro do prazo exigido. Embora muitos consumidores acabem aceitando a primeira resposta, existem maneiras de contestar a decisão.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) disponibiliza um serviço gratuito para receber reclamações contra operadoras de planos de saúde. O procedimento permite que o consumidor informe a negativa, apresente o problema e solicite uma resposta da empresa, sem precisar procurar imediatamente a Justiça.
Antes de registrar a queixa, entretanto, é importante seguir alguns passos. Isso inclui entrar em contato com a operadora, guardar o protocolo e, quando houver uma recusa de cobertura, exigir uma justificativa por escrito.
Como reclamar na ANS quando o plano nega um exame ou consulta?
O primeiro passo é procurar a central de atendimento do plano de saúde e explicar o problema. Informe qual exame, consulta ou procedimento foi solicitado e peça uma solução. Anote o número do protocolo, a data do contato e a resposta recebida.
Se a operadora mantiver a negativa, você poderá registrar uma reclamação na ANS. O procedimento pode ser feito pela internet, pelo telefone ou presencialmente em um dos núcleos de atendimento da agência.
Para reclamar pela internet, siga estas etapas:
- Acesse o sistema de atendimento eletrônico da ANS.
- Realize a identificação solicitada pelo sistema.
- Informe os dados da operadora e do plano de saúde.
- Descreva o exame ou consulta negada, incluindo a data do pedido e a justificativa apresentada.
- Informe o número de protocolo do contato anterior com a operadora.
- Finalize o registro e guarde as informações para acompanhar a reclamação.
Também é possível ligar para o Disque ANS, no número 0800 701 9656. O atendimento funciona de segunda a sexta-feira, exceto feriados nacionais, das 8h às 20h. Para pessoas com deficiência auditiva, existe o número 0800 021 2105.
O paciente deve guardar o pedido médico, a resposta da operadora, a carteirinha do plano e os protocolos. Mesmo quando o envio desses documentos não for exigido inicialmente, eles poderão ajudar a esclarecer a situação.
Quanto tempo o plano de saúde tem para responder?
Depois que a reclamação é registrada, a ANS utiliza um procedimento chamado Notificação de Intermediação Preliminar, conhecido pela sigla NIP. A queixa é encaminhada automaticamente à operadora, que deverá analisar o problema e responder ao consumidor.
Para reclamações assistenciais, como negativas de exames, consultas, tratamentos e cirurgias, o prazo de resposta ao consumidor é de cinco dias úteis. Já em questões não assistenciais, como cobranças indevidas, reajustes e problemas contratuais, o prazo é de dez dias úteis.
A operadora também deve encaminhar informações à ANS sobre a reclamação, observando o prazo de dez dias úteis previsto no procedimento administrativo.
É importante não confundir esse prazo de resposta com o prazo para realizar o atendimento médico. A ANS estabelece limites diferentes para a disponibilização de consultas, exames e procedimentos, de acordo com o tipo de serviço.
- Consultas básicas: até sete dias úteis.
- Outras especialidades médicas: até 14 dias úteis.
- Exames laboratoriais ambulatoriais: até três dias úteis.
- Demais serviços de diagnóstico e terapia ambulatoriais: até dez dias úteis.
- Procedimentos de alta complexidade: até 21 dias úteis.
- Urgência e emergência: atendimento imediato, observadas as condições de cobertura.
Esses prazos dependem das regras de cobertura e de carência aplicáveis ao contrato. A obrigação é garantir o atendimento dentro das condições estabelecidas pela regulamentação, não necessariamente com o profissional escolhido pelo paciente.
Se a rede credenciada não oferecer atendimento dentro do prazo, a operadora poderá ter de indicar outra alternativa, inclusive fora da rede, conforme as regras da ANS. A tabela completa pode ser consultada na página oficial sobre prazos máximos de atendimento.
O plano pode negar um exame solicitado pelo médico?
Nem toda negativa de cobertura representa automaticamente uma irregularidade. A análise depende do contrato, da segmentação assistencial, das carências, da legislação e das regras de cobertura estabelecidas para cada procedimento.
Isso não significa, porém, que a operadora possa simplesmente recusar um atendimento sem apresentar explicações. A Resolução Normativa nº 623/2024 determina que, em casos de negativa de autorização, a justificativa seja apresentada por escrito, de maneira clara, com indicação da cláusula contratual ou do dispositivo legal utilizado.
Ao receber uma negativa, o consumidor deve solicitar essa justificativa e verificar se a recusa está relacionada à cobertura contratada, a uma carência ou a outro motivo. Essas informações ajudam a avaliar se existe fundamento para contestar a decisão.
Quando a situação envolver um tratamento urgente ou risco à saúde, o paciente não deve depender exclusivamente do prazo de tramitação da reclamação. É importante buscar assistência médica adequada e, quando necessário, orientação jurídica.
O que acontece se a operadora não resolver a reclamação?
Após o prazo de resposta, a ANS procura saber se o problema foi resolvido. O consumidor recebe orientações para avaliar o atendimento e poderá informar se conseguiu realizar o exame ou a consulta solicitada.
Se a negativa continuar, a reclamação poderá seguir para análise administrativa. Caso sejam identificadas infrações às normas do setor, a operadora poderá sofrer penalidades, incluindo multas.
O registro da queixa, entretanto, não significa que a ANS determinará automaticamente a autorização do exame. A agência atua na regulação e fiscalização dos planos e busca solucionar conflitos por meio da NIP.
Segundo informações divulgadas pela própria ANS, cerca de oito em cada dez demandas são resolvidas por esse procedimento de mediação.
O consumidor também pode procurar a ouvidoria da operadora e, dependendo da situação, buscar orientação nos órgãos de defesa do consumidor ou assistência jurídica.
Como acompanhar a reclamação na ANS?
Depois de abrir a solicitação, o beneficiário pode consultar seu andamento pelos canais oficiais. Uma das opções é a página de acompanhamento de solicitações da ANS.
A agência orienta que o consumidor responda à avaliação sobre a resolução do problema no prazo informado. Mesmo quando esse prazo é perdido, existem procedimentos para comunicar posteriormente que a questão não foi solucionada.
Por isso, quem teve um exame ou consulta negada deve guardar toda a documentação, acompanhar o protocolo e informar se a resposta da operadora realmente resolveu a situação. A primeira negativa não precisa ser o fim da tentativa de conseguir atendimento.
Fontes: ANS: reclamações e NIP; ANS: canais de atendimento; ANS: prazos de atendimento.
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